ĐAU THẦN KINH TỌA

I.          ĐẠI CƯƠNG

“Đau dây thần kinh hông to hay thần kinh tọa là chứng đau ở rễ thần kinh thắt lưng L5 và cùng S1 với đặc tính đau lan theo đường đi của dây thần kinh hông to” (Bách Khoa Thư Bệnh Học).

Đau dây thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do những tổn thương ở cột sống thắt lưng. Năm 1928, một nguyên nhân mới đã được phát hiện đã làm thay đổi hẳn khái niệm về nguyên nhân gây bệnh, đó là thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.

Sigwald và Dereux là hai người đầu tiên mô tả hội chứng đau dây thần kinh hông do thoái vị đĩa đệm vùng thắt lưng (1764).

Wirchow mô tả đĩa đệm, tuy chưa phải rõ ràng (1857), sau đó Năm 1911, Goldnwait J.E., Middleton và Teacher tách đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thành một thể riêng (1911).

Năm 1914, Lasègue C.E, Brissand E., Déjeurine J. J. chứng minh đau dây thần kinh hông là bệnh đau ở rễ chứ không phải đau ở dây.

Schomorld G. (1925 – 51) là người mô tả rất kỹ về cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm (qua 10.000 cột sống).

Alajouanine, Petit Dutaillis (1928 – 30), Mauric (1933) và Mixter và Barr (1934) đã mô tả kỹ về lâm sàng và giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm.

Từ 1937, đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về đau dây thần kinh tọa của Glorieux (1937), Bergouignan và Caillon (1939). Trong số này, trường phái của De Sèze đã có những đóng góp rất lớn.

II.       DỊCH TỄ HỌC

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30-60. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 3 lần.

Đau thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm (chiếm 60 – 90% theo nhiều tác giả, 75% theo Castaigne. P).

Bệnh có tính nghề nghiệp: tỷ lệ mắc bệnh cao ở các đối tượng khuân vác nặng, lái xe, lái tàu. Những người mang vác và lao động nặng tư thế sai, đột ngột… là yếu tố dễ  làm khởi phát bệnh.

III.    GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG CÙNG VÀ DÂY THẦN KINH TỌA
1.   GIẢI PHẪU

Đám rối thần kinh thắt lưng cùng được cấu tạo bởi các rễ vận động, cảm giác của đốt tủy L4, L5, S1, S2, S3 nằm ở phía trước của khớp cùng chậu cho ra nhiều dây thần kinh, trong đó có dây thần kinh hông to hay thần kinh tọa.

Dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất, dài nhất của cơ thể, được tạo bởi sự hợp nhất của các rễ thần kinh L4, L5, S1, S2, S3 trong đó cơ bản là hai rễ L5 và S1.

Thần kinh tọa từ chậu hông xuống mông, đi dọc giữa mặt sau đùi đến tới đỉnh (góc trên) trám khoeo thì phân thành 2 nhánh tận: (1) Thần kinh mác chung (thần kinh hông khoeo ngoài) và (2) Thần kinh chày (thần kinh hông khoeo trong).

Giải phẫu thần kinh tọa: Mặt chếch trước –Mặt bên (Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., Copyright © 2006 Saunders, An Imprint of Elsevier)

• Thần kinh mác chung có các sợi thuộc rễ L5, đến đầu trên xương mác và vòng qua cổ xương mác ra trước, chia ra 2 dây: Thần kinh mác sâu (thần kinh chày trước) và thần kinh mác nông (thần kinh cơ bì) đi xuống phía trước ngoài cẳng chân, xuống mu chân và kết thúc ở ngón chân cái.
• Thần kinh chày chứa các sợi thuộc rễ S1, tiếp tục đường đi của dây thần kinh tọa, đi ở mặt sau cẳng chân xuống gót chân, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út.

SN: Thần kinh tọa; TN: Thần kinh chày; CPN: Thần kinh mác chung

Rễ L5 là rễ hay bị tổn thương nhất. Một trong những lý do là do khít chặt rễ L5 trong lỗ liên hợp. Rễ L5 có đường kính to nhất nhưng lỗ liên hợp lại nhỏ hơn các lỗ liên hợp khác ở vùng thắt lưng.

2.SINH LÝ

Dây thần kinh tọa chi phối cảm giác, dinh dưỡng và vận động cho phần lớn chi dưới, chủ yếu là cẳng chân.

Ở cẳng chân

Rễ	L5	S1
Thần kinh	Thần kinh mác	Thần kinh chày
Cơ	·         Cơ cẳng chân trước ·         Cơ duỗi các ngón chân	·         Cơ cẳng chân sau ·         Cơ gấp các ngón chân
Vận động	·         Gấp bàn chân (gấp mu chân) ·         Duỗi các ngón chân ·         Xoay ngoài bàn chân	·         Duỗi bàn chân (gấp gan chân) ·         Gấp các ngón chân ·         Xoay trong bàn chân
Động tác	·         Đứng, đi bằng gót chân	·         Đứng, đi bằng mũi chân
Phản xạ	·         Không	·         Gân gót
Cảm giác	·         Mặt sau-ngoài đùi ·         Mặt trước-ngoài cẳng chân ·         Mu bàn chân, kẽ giữa ngón chân 1-2.	·         Mặt sau-giữa đùi ·         Mặt sau-ngoài cẳng chân ·         Gan bàn chân, bờ ngoài bàn chân, ngón chân thứ 5 và 1/2 ngón chân thứ 4.

Grant’s Atlas of Anatomy, 12th Edition. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins	Copyright © 1999 Scott Bodell

IV.     NGUYÊN NHÂN
1.     Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa, thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.

Yếu tố chấn thương (cấp, mạn, vi chấn thương) là nguyên nhân hàng đầu gây thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý thoái hóa đĩa đệm sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ mà gây thoát vị đĩa đệm.

Hình ảnh thoát vị đĩa đệm sau-bên cột sống thắt lưng L5-S1

2.   Thoái hóa cột sống thắt lưng

Thoái hóa cột sống liên quan tới khoang đĩa đệm, khớp liên mấu hoặc các mô nâng đỡ và mô mềm xung quanh dẫn đến các bệnh lý trên gây chèn ép rễ thần kinh.

Hình ảnh thoái hóa cột sống (loãng xương, gai xương)

3.     Trượt đốt sống

Sự trượt thường là về phía trước của một đốt sống phía trên so với đốt phía dưới. Nữ gặp nhiều hơn nam. Trượt đốt sống hay kèm với thoái hoá cột sống, hẹp ống sống chèn ép các rễ thần kinh L5, S1 gây đau thần kinh tọa.

Nguyên nhân gây trượt đốt sống: (1) do loạn sản; (2) do huyết eo đốt đống; (3) do thoái hóa; (4) do chấn thương; (5) thứ phát sau bệnh xương, u.

Hình ảnh trượt đốt sống (từ trái qua phải): Bình thường-trượt L5-trượt L4.

4.     Viêm cột sống

Tổn thương viêm cột sống gây hẹp lỗ liên hợp, hẹp ống sống chèn ép các rễ thần kinh. Đau thắt lưng hông có đặc điểm tăng lên khi vận động và thường không có sự tương xứng giữa lâm sàng và chụp X-quang.

Nguyên nhân do tụ cầu (thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi…) hoặc do lao cột sống.

5.     Viêm cột sống dính khớp

Đặc điểm là viêm khớp liên đốt sống làm cho cứng khớp đốt sống hoàn toàn và cứng gần như hoàn toàn khớp ở gốc tứ chi với sự nguyên vẹn của khớp xương nhỏ.

Khác với viêm đốt sống, viêm cột sống dính khớp thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng hông và mông, cứng khớp cột sống vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi, đau tăng về đêm và không đỡ đau khi nghỉ. X-quang thấy các đốt sống dính với nhau (cầu xương), mất khe khớp tạo nên hình ảnh “đốt tre” khi các dây chằng bị vôi hóa.

Hình ảnh viêm cột sống dính khớp (vôi hóa dây chằng, cầu xương, hẹp đốt sống)

6.     Chấn thương

Chấn thương trực tiếp vào dây thần kinh tọa, gãy xương cột sống thắt lưng, gãy xương chậu…

V.        LÂM SÀNG ĐAU THẦN KINH TỌA

Đau thần kinh tọa có thể xuất hiện đột ngột cấp tính hoặc từ từ theo kiểu bán cấp hoặc mạn tính, thường là khởi phát có yếu tố cơ học như sau một động tác gắng sức như khuân vác vật nặng, sau té ngã, chấn thương, sau ngồi nhiều, đi đứng nhiều.

Đau thần kinh tọa sẽ có hội chứng thắt lưng hông. Hội chứng thắt lưng hông bao gồm hai hội chứng thành phần là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.

1.     HỘI CHỨNG CỘT SỐNG

Khám cột sống theo trình tự nhất định: Nhìn, sờ, gõ, vận động cột sống.

1.1.    Biến dạng cột sống

Bệnh nhân đau dây thần kinh tọa cấp thường có biến dạng cột sống do tư thế chống đau, biểu hiện là vẹo cột cột sống tư thế mục đích làm giảm áp lực lên dây thần kinh bị chèn ép do đó giảm đau.

Bệnh nhân có thể nghiêng về bên rễ thần kinh bị chèn ép hoặc về phía ngược lại thường là biểu hiện chủ yếu của thoát vị đĩa đệm.

Vẹo người sang bên đau (Tư thế chống đau thẳng)	Vẹo người sang bên không đau (Tư thế chống đau chéo)
Thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm (thoát vị sau-bên)	Thoát vị đĩa đệm cạnh bên (thoát vị lỗ ghép)

1.2. Đau cột sống thắt lưng

Đau cột sống thắt lưng L4, L5, S1. Đau cấp tính dưới 6 tuần, bán cấp 6-12 tuần, mạn tính >12 tuần.

Cường độ đau nếu cấp tính có thể dữ dội, nếu bán cấp và mạn tính có thể chỉ âm ỉ. Đau có tính chất cơ học, tăng khi vận động, giảm khi nằm nghỉ.

Sờ thấy co cứng cơ cạnh sống bên đau (tăng trương lực cơ cạnh cột sống).

Ấn, gõ dọc các mỏm gai L4, L5, S1 có thể xuất hiện đau chói.

Gõ dồn: Đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà có thể xuất hiện đau chói.

1.3. Giảm biên độ vận động của cột sống

Khám vận động cột sống bằng các động tác cúi, ngửa, nghiêng và xoay. Bệnh nhân đau thần kinh tọa có thể sẽ có giảm biên độ hoạt động của cột sống thắt lưng. Các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay cột sống đều bị hạn chế.

Khi cúi chỉ số Schober giảm (5cm).

a)   Khoảng cách ngón tay-mặt đất:

• Cách khám: Cho bệnh nhân đứng thẳng, chân thẳng, yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, hai tay thẳng và ngón tay hướng xuống đất. Sau đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất.
• Đánh giá: Bình thường khoảng cách ngón tay-đất thường bằng 0 (đầu ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm. Bệnh nhân đau thần kinh tọa thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.

b)   Nghiệm pháp Schober:

• Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu vị trí A ngang mức khớp cột sống thắt lưng-cùng (L5-S1), sau đó đánh dấu điểm B phía trên điểm A 10cm. Bảo bệnh nhân cúi tối đa và đo lại khoảng cách giữa hai điểm A và B.
• Đánh giá: Chỉ số Schober bình thường khi khoảng cách giữa hai điểm A-B tăng ít nhất 4cm (≥14/10). Chỉ số Schober giảm nếu khoảng cách A-B tăng

c)    Nghiệm pháp Schober bổ sung (tác giả Macrae):

• Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu điểm A ngang mức khớp cột sống thắt lưng-cùng (L5-S1), sau đó đánh dấu điểm B dưới điểm A 5cm và điểm C trên điểm A 10cm. Bảo bệnh nhân cúi tối đa và đo lại khoảng cách giữa hai điểm B-C.
• Đánh giá: Chỉ số “Schober bổ sung” bình thường khi khoảng cách giữa hai điểm B-C tăng ít nhất 6cm (≥21/20). Chỉ số “Schober bổ sung” giảm nếu khoảng cách B-C tăng

 

2.     HỘI CHỨNG RỄ THẦN KINH
2.1. Đau rễ thần kinh thắt lưng-cùng

a)   Đau kiểu rễ thần kinh

Đau vùng cột sống thắt lưng L4, L5, S1, lan xuống mông, đùi, cẳng chân theo đường đi của rễ thần kinh tương ứng.

• Rễ L5: Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau-ngoài đùi, mặt trước-ngoài cẳng chân xuống mu chân, từ bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân đến ngón chân cái.
• Rễ S1: Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau-giữa đùi, mặt sau-ngoài cẳng chân xuống gót chân, gan chân, dọc bờ ngoài bàn chân đến ngón chân út.

Đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật, như cháy bỏng, tăng lên ngay cả khi sờ nhẹ vào da. Hoặc có người đau mức độ nhẹ hơn, dần dần thành mãn tính với cảm giác như bị khoét thủng, cắn nát. Đó là do co thắt quá mức các cơ cạnh sống và cơ cẳng chân.

Đau thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi (kiến bò).

Đau có tính chất cơ học. Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi, giảm khi nằm nghỉ. Bệnh mạn tính có thể có đau tăng về đêm, khi trời lạnh. Tuy nhiên cũng có khi bệnh nhân đau liên tục không lệ thuộc vào tư thế.

b)   Điểm đau cạnh cột sống

Ấn trên đường cạnh cột sống (cách mỏm gai 2cm), ngang điểm giữa của khe gian đốt ngang mức L4-L5, L5-S1 sẽ gây đau tại chỗ.

Cách ghi: Điểm đau cạnh sống L4-L5 bên trái (+).

c)    Dấu “bấm chuông” dương tính

Khi ấn các điểm cạnh sống bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa, khi đó ta có dấu ấn chuông dương tính.

Cách ghi: Dấu ấn chuông ngang L4-L5 bên trái (+).

d)   Thống điểm Valleix dương tính

Ấn dọc theo dây thần kinh tọa qua thống điểm Valleix. Trường hợp dây thần kinh tọa bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám. Thống điểm Valleix bao gồm:

1)    2cm từ giữa cột sống ra ngang đốt sống L4, L5, S1 2)    Điểm nối 1/3 trên và 1/3 giữa đường nối từ gai chậu sau trên đến ụ ngồi 3)    Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi 4)    Điểm giữa nếp lằn mông 5)    Điểm giữa mặt sau đùi

6)    Góc trên của trám kheo 7)    Điểm giữa nếp lằn khoeo chân 8)    Điểm cổ xương mác 9)    Điểm giữa bắp chân 10)            Điểm hỏm mắt cá ngoài

2.2. Các dấu hiệu căng rễ thần kinh:

Gây cảm giác đau bằng cách làm căng thần kinh tọa hoặc làm tăng áp lực dịch não tủy nhờ một số nghiệm pháp nhằm phát hiện một dây hoặc rễ thần kinh nào đó có bị tăng kích thích không.

Các dấu hiệu đau khi làm căng dây thần kinh hông, đặc trưng của đau do rễ.

a)     Dấu Lasègue

• Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, cổ chân để bình thường. Người khám một tay đỡ dưới cổ chân bệnh nhân, tay kia đặt trước gối để giữ chân ở tư thế duỗi thẳng. Thao tác khám theo hai thì:
  • Thì 1: Nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90^o), tới khi bệnh nhân thấy đau buốt mặt sau chân, từ thắt lưng-hông, mông và mặt sau đùi thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45^o  thì bệnh nhân kêu đau thì  góc Lasègue là 45^o).
  • Thì 2:Giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45^o) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa.
  • Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.
• Đánh giá: Người bình thường có góc Lasègue >70⁰-90⁰. Lasègue dương tính khi góc Lasègue ≤70 độ. Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
  • Thì 1: Bệnh nhân thấy đau thắt lưng hoặc đau mặt sau chân khi góc Lasègue ≤70 độ.
  • Thì 2: Khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
• Tiên lượng:
  • Góc Lasègue càng nhỏ thì mức độ càng nặng.
  • Theo dõi diễn tiến điều trị. Ví dụ Lasègue từ 20⁰ chuyển sang 50⁰ sau điều trị là bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.
• Độ tin cậy: Dấu hiệu Lasègue có thể gặp trong các bệnh lý khác như viêm các mỏm khớp cột sống, viêm khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi. Vì thế các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu Lasègue có độ nhạy cảm 91%, độ đặc hiệu 26%.

b)    Dấu Lasègue chéo

Nâng chân bên lành, bệnh nhân đau thắt lưng hoặc mông, đùi, chân bên bệnh. Dấu Lasègue chéo có độ nhạy cảm 29%, độ đặc hiệu 88%.

c)     Dấu Braggard, dấu Sicard

Nâng thẳng chân như dấu Lasègue đến vị trí bệnh nhân thấy đau, sau đó người khám tiếp tục gấp mu chân, bệnh nhân sẽ thấy đau, ta có dấu Braggard dương tính. Nếu gấp ngón chân cái bệnh nhân thấy đau ta có dấu Sicard dương tính.

d)    Dấu Bonnet

Bệnh nhân nằm ngửa, người khám gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi, gấp đùi vào bụng và xoay trong, người bệnh thấy đau ta có dấu Bonnet dương tính.

e)    Dấu Néri

Người bệnh ngồi, hai chân duỗi thẳng, sau đó cúi xuống, hai ngón tay trỏ sờ vào 2 ngón chân cái. Bệnh nhân thấy đau dọc theo rễ thần kinh ở bên bệnh và phải gập gối lại mới sờ được ngón chân là dương tính.

Hoặc cho bệnh nhân đứng thẳng, hai chân thẳng, sau đó cúi gập người chạm 2 tay xuống đất. Bệnh nhân thấy đau dọc theo rễ thần kinh ở bên bệnh và gập gối lại là dương tính.

f)       Dấu Dejerine: Ho hắt hơi gây đau là dương tính.

3.     RỐI LOẠN CẢM GIÁC:

Rối loạn cảm giác nông tại vùng da do các rễ thần kinh bị tổn thương phân bố. Thường là giảm hoặc mất cảm giác một phần hoặc toàn bộ theo phân bố rễ L5, S1 (gặp trong 21-84% trường hợp). Hoặc bệnh nhân có tê, tăng cảm hoặc dị cảm như tê, nóng rát, châm chích, kiến bò.

• Rễ L5: giảm cảm giác mặt sau-ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân tới mu bàn chân và ngón 1, ngón 2.
• Rễ S1: giảm cảm giác dọc mặt sau đùi, cẳng chân, gót và bờ ngoài bàn chân đến ngón 4, ngón 5.

4.     RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG:

Các rối loạn vận động thường không biểu hiện rõ trong đau thần kinh tọa vì thường chỉ có một rễ tổn thương trong khi đó một cơ lại được nhiều rễ chi phối và tổn thương một rễ chưa chắc đã gây yếu cơ vì có thể có rễ khác bù trừ vào.

Yếu cơ (tùy theo rễ bị tổn thương):

• Rễ L5: Yếu các nhóm cơ cẳng chân trước, cơ duỗi các ngón chân, yếu động tác duỗi bàn chân (gấp mu chân), xoay ngoài bàn chân, không đứng được trên gót chân và có dấu hiệu bàn chân rơi.
• Rễ S1: Yếu các nhóm cơ ở cẳng chân sau, cơ gấp các ngón chân, yếu động tác gấp bàn chân (gấp gan chân), xoay trong bàn chân, không đứng được trên mũi chân.

5.     RỐI LOẠN PHẢN XẠ:

Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ (tương ứng với rễ bị tổn thương).

• Rễ L5: Phản xạ gân cơ bánh chè, gân gót bình thường.
• Rễ S1: Mất hoặc giảm phản xạ gân gót (60% trường hợp).
  • Cách ghi: Phản xạ gân gót 0 hoặc 1+ (2+ là bình thường; 3+, 4+ là tăng)

6.     RỐI LOẠN THỰC VẬT-DINH DƯỠNG:

Các triệu chứng rối loạn thực vật chỉ thấy rõ khi bệnh ở giai đoạn hoặc có kèm tổn thương dây thần kinh ngoại vi như teo cơ, nhiệt độ da giảm, rối loạn tiết mồ hôi, mất phản xạ dựng lông, lông chân khô dễ gãy.

VI.     CẬN LÂM SÀNG
1.     X-quang cột sống quy ước

Hình ảnh X-Quang không giúp ích nhiều cho chẩn đoán thoát vị đĩa đệm nhưng giúp hướng đến hoặc loại trừ một số nguyên nhân khác như thoát hóa cột sống, viêm cột sống, viêm cột sống dính khớp, trượt đốt sống, hẹp đốt sống, lao cột sống, u đốt sống, chấn thương vỡ đốt sống.

Hình ảnh gợi ý cho chẩn đoán thoát vị đĩa đệm: Tam chứng Barr:

• Vẹo cột sống trên phim thẳng.
• Mất đường cong sinh lý trên phim nghiêng.
• Hẹp khe gian đốt sống

2.     Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng (CT scan)

Hình ảnh CT scan ít có giá trị so với MRI trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

Hình ảnh CT scan cột sống lưng cắt dọc cho thấy nhân nhày lồi vào trong ống sống (mũi tên trắng)	Hình ảnh cắt ngang cho thấy nhân nhày thoát ra ngoài chèn vào lòng ống sống (mũi tên đỏ), tủy sống bị ép (mũi tên xanh)

3.     Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng (MRI)

Chụp cộng hưởng từ (MRI): là xét nghiệm số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống.

Trên ảnh MRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2. Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước. Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm và nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ.

Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống, vị trí và số tầng thoát vị. Các ảnh cắt ngang cho thấy các kiểu thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm và lỗ ghép). Phối hợp hình ảnh cắt dọc và ngăng đánh giá được mức độ thoát vị chèn ép vào tuỷ sống và rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy và phù tủy cùng mức. Các chi tiết về xương trên MRI cho hình ảnh không rõ lắm.

	Hình ảnh thoát vị đĩa đệm sau-bên (cạnh trung tâm) cột sống thắt lưng L5-S1

4.   Các xét nghiệm sinh hóa – tế bào:

Xét nghiệm công thức máu, tốc độ lắng máu, sinh hóa máu và nước tiểu… thường được ít được chỉ định trong đau thần kinh tọa cấp trừ trường hợp nghi ngờ có phối hợp với bệnh viêm nhiễm hay bệnh hệ thống.

VII.  THỂ LÂM SÀNG
1.     Thể teo cơ nhanh còn gọi là thể liệt
2.     Thể hội chứng đuôi ngựa

Thường là thoát vị đĩa đệm chính giữa vỡ hết dây chằng gây liệt mềm hai chân, rối loạn cảm giác hai chân và vùng yên ngựa kèm rối loạn cơ tròn như bí tiểu, táo bón, bất lực.

3.     Thể đau dây tọa 2 bên

Ðau xuống cả 2 chân nhưng không có rối loạn cơ tròn và không rối loạn cảm giác vùng yên ngựa. Đau rễ hai bên, thường là một bên nặng hơn, đau có thể thay đổi bên này bên kia, thường gặp trong thoát vị trung tâm.

VIII.        CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.     Ðau thần kinh đùi:

Ðau ở mặt trước đùi, mặt trước-trong cẳng chân và giảm hoặc mất phản xạ gân bánh chè (L4).

2.     Ðau khớp cùng chậu:

Cũng có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng-cùng, giữa hai mông, vùng chậu hông, có thể kèm teo cơ mông. Đau thường có tính chất âm ỉ, kéo dài, có thể lan xuống dưới mông và mặt sau đùi như đau thần kinh tọa nhưng khi đè hai mào chậu xuống thì đau. X-quang khung chậu thấy khớp cùng chậu bên tổn thương mờ hoặc biến dạng (dính).

Một số thủ thuật phát hiện tổn thương khớp cùng chậu

Cách 1: Bệnh nhân nằm sấp, hông và gối gấp, đùi vuông góc 900 so với mặt giường và hơi dạng. Người khám một tau đặt phía dưới xương cùng, tay kia bao lấy đầu gối bệnh nhân sau đó đè hoặc ấn mạnh xuống theo trục dọc xương đùi. Nếu xuất hiện đau chói chứng tỏ có tổn thương khớp cùng chậu. (Thigh Thrust Test).
Cách 2: Nghiệm pháp ép ngữa khung chậu (Distraction Test) Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, người khám để tay hai bên gai chậu trước trên của người bệnh và ấn mạnh xuống. Nếu xuất hiện đau chói chứng tỏ có tổn thương khớp cùng chậu (Distraction Test).
Cách 3: Bệnh nhân nằm nghiêng một bên, hông và gối gấp. Người khám lên đặt hai tay lên mào chậu bệnh nhân đè ép mạnh thẳng xuống. Nếu xuất hiện đau chói chứng tỏ có tổn thương khớp cùng chậu (Compression).
Cách 4: Bệnh nhân nằm sấp, người khám đặt hai tay lên chính giữa xương cùng bệnh nhân và ấn mạnh xuống. Nếu xuất hiện đau chói chứng tỏ có tổn thương khớp cùng chậu (Sacral Thrust).
Cách 5: Nghiệm pháp Yeoman Bệnh nhân nằm sấp, người khám một tay ôm lấy đùi bệnh nhân, tay kia đặt lên gai chậu sau trên của bệnh nhân, sau đó vừa ấn vừa nhấc đùi bệnh nhân lên. Nếu xuất hiện đau chói chứng tỏ có tổn thương khớp cùng chậu.

 

3.     Đau khớp háng do thoái hóa khớp háng:

Đau: có tính chất cơ học, đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm. Đau ngày càng tăng dần và ảnh hưởng đến các động tác sinh hoạt hàng ngày như ngồi xổm, buộc dây giày, đi vệ sinh…

Vị trí đau hay gặp nhất là mặt trước đùi, nếp bẹn, lan xuống dưới mặt trước-trong đùi, đôi khi có thể xuống tận khớp gối, ra sau mông hoặc vùng mấu chuyển xương đùi.

Biến dạng: để người bệnh đứng hoặc nằm ngửa, ta thấy chi bị tổn thương thường có xu hướng hơi gấp, dạng và quay ra ngoài, nếu muốn duỗi thẳng thường phải uốn lưng để khỏi đau.

Giảm biên độ vận động khớp háng: khám tư thế nằm ngửa và nằm sấp xoay chuyển khớp háng theo các động tác gấp, duỗi, dạng, khép, quay ra ngoài và vào trong… Động tác gấp háng thường còn tốt, trong khi các động tác dạng, khép háng và đặc biệt là xoay bị ảnh hưởng rất sớm.

Tìm điểm đau: ở vùng tam giác Scarpa, ấn vào mấu chuyển lớn, vùng cổ xương đùi.

Phân biệt với đau thần kinh tọa bằng nghiệm pháp Patrick còn gọi là nghiệm pháp FABERE (Flexion, ABduction, External Rotation, and Extension). Cho bệnh nhân gấp chân bên nghi tổn thương, chân kia duỗi, chân gấp đặt lên chân duỗi. Người khám một tay đặt cố định lên gai chậu trước trên của bệnh nhân, một tay đặt lên gối của chân gấp, sau đó ấn mạnh xuống. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân kêu đau.

X quang có hình ảnh tổn thương khớp háng

• Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp
• Mọc gai xương: phát triển ở tất cả các vị trí, ở cả chỏm xương đùi và xương chậu, chính điều này giải thích tại sao các động tác của khớp háng bị hạn chế
• Đặc xương dưới sụn: thấy ở vùng chịu lực tỳ lớn
• Khuyết xương: rất thường gặp, đôi khi có kích thước lớn

IX.     ĐIỀU TRỊ
1.   Điều trị nội khoa

Trên 90% BN đau TK tọa được điều trị nội khoa mà không cần phải mổ.

1.1.      Bất động:

Là biện pháp cần thiết trong điều trị đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm nặng. Nằm bất động tương đối trên phản cứng, ở tư thế ngửa, 2 chân hơi co ở khớp gối và khớp háng để chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm vào vùng khoeo).

Thời gian bất động 1-2 ngày, nếu nặng có thể 5-6 ngày. Khi gần hết thời gian bất động thì bắt đầu cho vận động tăng dần: ngồi dậy, đi lại, tập một số động tác thể dục nhẹ.

1.2.      Ðiều trị bằng thuốc:

1. Thuốc giảm đau, kháng viêm:

Uống hoặc tiêm tùy mức độ, các thuốc có thể dùng: Aspirin pH8 500mg liều 1-3g/24h chia 2-3 lần. Hoặc thuốc kháng viêm Non Steroide: Có thể dùng một trong các thuốc sau

• Diclofenac: Liều tấn công 150mg/ngày: Voltarel 50mg x 3 lần/ngày hoặc Voltarel 75mg x 2 ống/ngày trong 2-3 ngày. Sau đó duy trì 100mg/ ngày.
• Ibuprofen 400mg x 2 lần/ngày, hoặc Celecoxib 100-200mg x 2 lần/ngày, hoặc Mobic (Melocicam) 7,5mg x 2 lần/ngày.

1. Thuốc giãn cơ:

Nếu có co cơ cạnh sống gây vẹo và đau nhiều thì dùng các thuốc giãn cơ vân như: Mydocalm 50mg x 2 viên/lần x 3 lần/ngày. Hoặc Décontracyl 250mg x 2 viên/lần x 3 lần/ngày.

1. Vitamin nhóm B
   • Neutrivit (B₁ 15 mg, B₆ 10 mg, B₁₂ 20 mcg) x 2-4 viên/ngày.
   • Neutrivit (B₁ 5 mg, B₆ 50 mg, B₁₂ 1000 mcg) x 1-2 ống/ngày.
   • Neutrivit 2000 (B₁ 20 mg, B₆ 100 mg, B₁₂ 2000 mcg) x 1-2 lọ/ngày.
   • Neutrivit 5000 (B₁ 50 mg, B₆ 250 mg, B₁₂ 5000 mcg) x 1-2 lọ/ngày.
2. Thuốc kích thích tăng dẫn truyền và phục hồi thần kinh: Mecobalamin biệt dược Methycobal, Kalmeco, Mecob-500, Meconer, Ecomin…

• Methycobal 500mcg x 1 viên x 3 lần/ngày
• Methycobal 500mcg (1ml) IV/IM x 3 ống/tuần.

1. Thuốc tái tạo bao myelin:
   • Núcleo C.M.P. forte (Cytidine 5mg + Uridine 3mg/viên) x 1-2 viên x 2 lần/ngày.
   • Núcleo C.M.P. forte (Cytidine 10mg + Uridine 6mg/ống) IV x 1 ống/ngày.
2. Kháng sinh: Nếu có nhiễm trùng và tùy theo nghiêm nhân nhiễm trùng.
3. Phong bế cạnh cột sống thắt lưng: Tiêm Novocain + Vitamin B12 vào các điểm cạnh cột sống thắt lưng.

2.   Điều trị ngoại khoa:

Điều trị phẫu thuật được đặt ra trong 4 trường hợp:

• Thể liệt và teo cơ: Là chỉ định phẫu thuật sớm, tránh tàn phế cho bệnh nhân.
• Thể ngoan cố đặc biệt là loại đau dữ dội: Sau điều trị tích cực nhiều tháng (thường là 3-6 tháng) mà tiến triển vẫn không ổn định.
• Thể tái phát nhiều lần và ngày càng gần làm ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân.
• Thể phức tạp như kèm hội chứng chùm đuôi ngựa.

3.   Các phương pháp vật lý trị liệu

• Nhiệt trị liệu (hồng ngoại, sóng ngắn), điện trị liệu, siêu âm trị liệu…
• Tác động cơ học bằng cách kéo dãn cột sống, tác động cột sống (nắn cột sống, Phương pháp Chiropractic), vận động trị liệu (chương trình tập Williams)…
• Châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt.

 

VII.PHÒNG BỆNH

Đau dây thần kinh tọa tuy có nhiều nguyên nhân nhưng phần lớn là xung đột giữa đĩa đệm và rễ thần kinh. Đây là điểm quan trọng cần chú ý để phòng ngừa.

Trong lao động chân tay, cần chú trọng trong các động tác phải cúi để bốc vác một trọng lượng lớn. Luôn cố gắng giữ cột sống thẳng khi bê vác.

Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống có giá trị tích cực phòng bệnh trong đau dây thần kinh tọa.

Tập thể dục để rèn luyện cơ lưng và tăng sự mềm mại của cột sống.

 

Những bài tập vận động trị liệu đau dây thần kinh tọa:
+ Người bệnh nằm ngữa:

• Gồng cơ tứ đầu đùi
  * Tập cổ chân
  * Động tác ưỡn lưng
  * Động tác tam giác và tam giác biến thể.

+ Người bệnh nằm ngữa, háng và gối gập: Tập gồng cơ bụng.
+ Người bệnh nằm sấp:

• Gồng cơ mông
  * Ngẩng đầu lên, xoay đầu
  * Nhấc từng chân lên, hạ xuống
  * Gập, duỗi gối từng bên và 2 bên cùng lúc
  * Tập để sau gáy, nhấc đầu và vai lên.

+ Người bệnh quỳ (chống 2 tay và 2 gối):

• Đưa từng chân lên, hạ xuống
  * Động tác chào mặt trời.

+ Người bệnh ngồi duỗi thẳng 2 chân. Hai tay và thân mình vươn tới bàn chân, đầu ngón tay cố chạm vào đầu ngón chân.
Chú ý khi tập:
* Bắt đầu từ động tác dễ, nhẹ (gồng cơ) tiến dần đến các động tác nặng, khó hơn.
* Khi bắt đầu tập một động tác mới, người thầy thuốc phải có mặt để theo dõi, đánh giá, trợ giúp cho người bệnh, tránh tình trạng quá sức.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trong nước

1. Lê văn Thành . Bệnh học thần kinh. Nhà xuất bản Y học .Tp HCM. 1990.
2. Bài giảng Bệnh học và điều trị – Tập 2. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh

Ngoài nước

1. Adams RD. Priciples of neurology. 6^th McGrawhill, Inc.1997.
2. DeJong’s The Neurologic  examination. 5^th Lippincott Raven, 1992.
3. Schober Von P. Lendenwirbelsäule und Kreuzschmerzen (The lumbar vertebral column and backache). Munch Med Wsclir 1937:84:336-8.
4. Haywood KL, Garratt AM, Jordan K, Dziedzic K, Dawes PT (June 2004). “Spinal mobility in ankylosing spondylitis: reliability, validity and responsiveness”. Rheumatology (Oxford) 43 (6): 750–7. DOI:1093/rheumatology/keh169. PMID 15163832. Research Blogging.
5. Kaya T, Gelal F, Gunaydin R (November 2006). “The relationship between severity and extent of spinal involvement and spinal mobility and physical functioning in patients with ankylosing spondylitis”. Clin. Rheumatol. 25 (6): 835–9. DOI:1007/s10067-005-0180-3. PMID 16391887. Research Blogging.
6. ^{0 4.1} Fernández-Sueiro JL, Willisch A, Pértega-Díaz S, et al. (March 2009). “Evaluation of ankylosing spondylitis spinal mobility measurements in the assessment of spinal involvement in psoriatic arthritis”. Arthritis Rheum. 61 (3): 386–92. DOI:10.1002/art.24280. PMID 19248134. Research Blogging.
7. Macrae IF, Wright V (November 1969). “Measurement of back movement”. Ann. Rheum. Dis. 28 (6): 584–9. PMID 5363241. PMC 1031291. ^[e]
8. Miller SA, Mayer T, Cox R, Gatchel RJ (March 1992). “Reliability problems associated with the modified Schöber technique for true lumbar flexion measurement”. Spine 17 (3): 345–8. DOI:1097/00007632-199203000-00017. PMID 1533063. Research Blogging.
9. Kortelainen P, et al. “Symptoms and signs of sciatic and their relation to the location of the lumbar disc herniation.” Spine – 1985; 10:88-92
10. Nitta H, et al. “Study on dermatomes by means of selective lumbar spinal nerve root block.” Spine 1993;18:1782-6
11. Uihlein A, et al. “neurologic changes, surgical treatment, and post operation evaluation. Symposium: Low back and sciatic pain.” J Bone Joint Surg 50A:1, 1968
12. Bolk L. “Die Segmentaldifferenzigrung des menschlichen Rumpfes und seiner Extremitaten.” morphol Jahrb 1898 – 1899; 25:465-543; 26:91-211; 27:630-711; 28:105-46
13. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM (1980). “Nonorganic physical signs in low-back pain”. Spine 5 (2): 117–25. doi:1097/00007632-198003000-00005. PMID6446157.
14. Rabin A, Gerszten PC, Karausky P, Bunker CH, Potter DM, Welch WC (2007). “The sensitivity of the seated straight-leg raise test compared with the supine straight-leg raise test in patients presenting with magnetic resonance imaging evidence of lumbar nerve root compression”. Archives of physical medicine and rehabilitation 88 (7): 840–3. doi:1016/j.apmr.2007.04.016. PMID17601462.
15. Speed C (2004). “Low back pain”. BMJ 328 (7448): 1119–21. doi:1136/bmj.328.7448.1119. PMC406328. PMID15130982.
16. Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM (2000). “The test of Lasègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs”. Spine 25 (9): 1140–7.
17. Robert, R., et al., Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat, 1998. 20(2): p. 93-8.
18. Shafik, A., et al., Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin Anat, 1995. 8(2): p. 110-5.
19. Ramsden, C.E., et al., Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain. Am J Phys Med Rehabil, 2003. 82(6): p. 479-84.
20. Prendergast, S.A. and J.M. Weiss, Screening for musculoskeletal causes of pelvic pain. Clin Obstet Gynecol, 2003. 46(4): p. 773-82.
21. Andersen, K.V. and G. Bovim, Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclists. Acta Neurol Scand, 1997. 95(4): p. 233-40.
22. Gushing, B.L. and M. Francis. Epidemiological data on the prevalent diagnostic and treatment procedures for chronic prostatitis in the ambulatory care setting. in Annual Workshop of the International Prostatitis Collaborative Network. 2000. Arlington,VA.
    Anderson, R.U., et al., Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol, 2005. 174(1): p. 155-60.
    8.    Beco, J. Pudendal neuropathy. One of the main “defects” in perineology. in 31st Annual Meeting of the International Urogynecological Association. Athens.
    9.    Maigne, R., Low back pain of thoracolumbar origin. Arch Phys Med Rehabil, 1980. 61(9): p. 389-95.
    10.    Maigne, R., Le syndrome de la charniere dorso-lombaire. Lombalgus basses, douleurs pseudo-viscerales, pseudo-douleurs de hanche, pseudo-tendinite des adducteurs. Sem Hop, 1981. 57(11-12): p. 545-554.
    11.    Schraffordt, S.E., et al., Anatomy of the pudendal nerve and its terminal branches: a cadaver study. ANZ J Surg, 2004. 74(1-2): p. 23-6.
    12.    Gray, H., et al., Gray’s anatomy : the anatomical basis of clinical practice. 39th ed. 2005, Edinburgh ; New York: Elsevier Churchill Livingstone. xx, 1627 p.
    13.    Kokmeyer, D.J., et al., The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. J Manipulative Physiol Ther, 2002. 25(1): p. 42-8.
    14.    Laslett, M., et al., Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther, 2005. 10(3): p. 207-18.
    15.    Lee, D.G. and M.C. Walsh, A workbook of manual therapy techniques for the vertebral column and pelvic girdle. 2nd ed. 1996, [Vancouver: Nascent Pub. 261 p.
    16.    Herzog, W., et al., Reliability of motion palpation procedures to detect sacroiliac joint fixations. J Manipulative Physiol Ther, 1989. 12(2): p. 86-92.
    17.    Krieger, J.N., et al., Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of “chronic prostatitis”. Urology, 1996. 48(5): p. 715-21; discussion 721-2.
    18.    Centre for Evidence Based Medicine, U.o.O. Levels of Evidence (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025).  2009.
    19.    Gontero, P., et al., Male and female sexual dysfunction (SD) after radical pelvic urological surgery. ScientificWorldJournal, 2006. 6: p. 2302-14.
    20.    Kwan, K.S., L.J. Roberts, and D.M. Swalm, Sexual dysfunction and chronic pain: the role of psychological variables and impact on quality of life. Eur J Pain, 2005. 9(6): p. 643-52.
    21.    Lam, T.H., et al., Smoking and sexual dysfunction in Chinese males: findings from men’s health survey. Int J Impot Res, 2006. 18(4): p. 364-9.
    22.    Johnson, S.D., D.L. Phelps, and L.B. Cottler, The association of sexual dysfunction and substance use among a community epidemiological sample. Arch Sex Behav, 2004. 33(1): p. 55-63.
    23.    Jackson, G., Sexual dysfunction and diabetes. Int J Clin Pract, 2004. 58(4): p. 358-62.
    24.    Billups, K.L., Sexual dysfunction and cardiovascular disease: integrative concepts and strategies. Am J Cardiol, 2005. 96(12B): p. 57M-61M.
    25.    Baker, P.K., Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain. Diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am, 1993. 20(4): p. 719-42.
    26.    Prendergast, S.A. and E.H. Rummer. The Role of Physical Therapy in the Treatment of Pudendal Neuralgia. in 31st Annual Meeting of the International Urogynecological Association. 2006. Athens, Greece.
    27.    Rummer, E.H. and S.P. Prendergast, The Role of Physical Therapy in Treating Myofascial Pelvic Pain Syndrome, in IASP SIG on Pain of Urogenital Origin – Newsletter, vol 1, no 2. 2009.
    28.    Hungerford, B., W. Gilleard, and P. Hodges, Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(14): p. 1593-600.
    29.    Tsao, H., et al., Motor Training of the Lumbar Paraspinal Muscles Induces Immediate Changes in Motor Coordination in Patients With Recurrent Low Back Pain. J Pain, 2010.
    30.    Marshall, P. and B. Murphy, The effect of sacroiliac joint manipulation on feed-forward activation times of the deep abdominal musculature. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(3): p. 196-202.
    31.    Sapsford, R.R., et al., Pelvic floor muscle activity in different sitting postures in continent and incontinent women. Arch Phys Med Rehabil, 2008. 89(9): p. 1741-7.